Askep Ketuban Pecah Dini (KPD)

LAPORAN PENDAHULUAN KETUBAN PECAH DINI (KPD)

A. TINJAUAN TEORITIS
1. Pengertian

Ketuban pecah dini (KPD) adalah pecahnya/rupturnya selaput amnion sebelum dimulainya persalinan yang sebenarnya atau pecahnya selaput amnion sebelum usia kehamilannya mencapai 37 minggu dengan atau tanpa kontraksi.(mitayani,2011.buku keperawatan maternitas,hal:74)

Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum terdapat tanda-tanda persalinan dan ditunggu satu jam sebelum dimulainya tanda-tanda persalinan (Manuaba, 1998).
Ketuban pecah dini adalah ketuban yang pecah spontan yang terjadi pada sembarang usia kehamilan sebelum persalinan di mulai (William,2001).

Ketuban pecah dini adalah keluarnya cairan berupa air dari vagina setelah kehamilan berusia 22 minggu sebelum proses persalinan berlangsung dan dapat terjadi pada kehamilan preterm sebelum kehamilan 37 minggu maupun kehamilan aterm. (saifudin,2002)

Ketuban dinyatakan pecah dini bila terjadi sebelum proses persalinan berlangsung. Ketuban pecah dini disebabkan oleh karena berkurangnya kekuatan membrane atau meningkatnya tekanan intra uterin atau oleh kedua faktor tersebut. Berkurangnya kekuatan mambran disebabkan adanya infeksi yang dapat berasal dari vagina serviks. (Sarwono Prawiroharjo, 2002)

Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum in partu, yaitu bila pembukaan primi kurang dari 3 cm dan pada multipara kurang dari 5 cm. (Sarwono Prawirohardjo, 2005)

2. Etiologi
Walaupun banyak publikasi tentang KPD, namun penyebabnya masih belum diketahui dan tidak dapat ditentukan secara pasti. Beberapa laporan menyebutkan faktor-faktor yang berhubungan erat dengan KPD, namun faktor-faktor mana yang lebih berperan sulit diketahui. Kemungkinan yang menjadi faktor predesposisi adalah:

  1. Infeksi yang terjadi secara langsung pada selaput ketuban maupun asenderen dari vagina atau
      infeksi pada cairan ketuban bisa menyebabkan terjadinya KPD.

  2. Servik yang inkompetensia, kanalis sevikalis yang selalu terbuka oleh karena kelainan pada
      servik uteri (akibat persalinan,curetage).

  3. Tekanan intra uterin yang meninggi atau meningkat secara berlebihan (overdistensi uterus)
      misalnya trauma, hidramnion gemelli. Trauma oleh beberapa ahli disepakati sebagai faktor
      predisisi atau penyebab terjadinya KPD. Trauma yang didapat misalnya hubungan seksual,
      pemeriksaan dalam, maupun amnosintesis menyebabakan terjadinya KPD karena biasanya
     disertai infeksi.

  4. Kelainan letak, misalnya sungsang, sehingga tidak ada bagian terendah yang menutupi pintu atas
      panggul (PAP) yang dapat  menghalangi tekanan terhadap membran bagian bawah.

  5. Faktor lain
      a. Faktor golongan darah
      b. Akibat golongan darah ibu dan anak yang tidak sesuai dapat menimbulkan kelemahan
          bawaan termasuk kelemahan jaringan kulit ketuban.
      c. Faktor disproporsi antar kepala janin dan panggul ibu.
      d. Faktor multi graviditas, merokok dan perdarahan antepartum.
      e. Defisiesnsi gizi dari tembaga atau asam askorbat (Vitamin C).

3. Patofisiologi

Infeksi dan inflamasi dapat menyebabkan ketuban pecah dini dengan menginduksi kontraksi uterus dan atau kelemahan fokal kulit ketuban . Banyak mikroorganisme servikovaginal, menghasilkan fosfolipid C yang dapat meningkatkan konsentrasi secara local asam arakidonat, dan lebih lanjut menyebabkan pelepasan PGE2 dan PGF2 alfa dan selanjutnya menyebabkan kontraksi miometrium . Pada infeksi juga dihasilkan produk sekresi akibat aktivitas monosit/makrofag , yaitu sitokrin, interleukin 1 , factor nekrosis tumor dan interleukin 6. Platelet activating factor yang diproduksi oleh paru-paru janin dan ginjal janinyang ditemukan dalam cairan amnion , secara sinergis juga mengaktifasi pembentukan sitokin. Endotoksin yang masuk kedalam cairan amnion juga akan merangsang sel-sel disidua untuk memproduksi sitokin dan kemudian prostaglandin yang menyebabkan dimulainya persalinan.

Adanya kelemahan local atau perubahan kulit ketuban adalah mekanisme lain terjadinya ketuban pecah dini akibat infeksi dan inflamasi . Enzim bacterial dan atau produk host yang disekresikan sebagai respon untuk infeksi dapat menyebabkan kelemahan dan rupture kulit ketuban .Banyak flora servikoginal komensal dan patogenik mempunyai kemampuan memproduksi protease dan kolagenase yang menurunkan kekuatan tenaga kulit ketuban.Elastase leukosit polimorfonuklear secara spesifik dapat memecah kolagen tipe III papa manusia, membuktikan bahwa infiltrasi leukosit pada kulit ketuban yang terjadi karena kolonisasi bakteri atau infeksi dapat menyebabkan pengurangan kolagen tipe III dan menyebabkan ketuban pecah dini.

Enzim hidrolitik lain , termasuk katepsin B , katepsin N, kolagenase yang dihasilkan netrofil dan makrofag , nampaknya melemahkan kulit ketuban . Sel inflamasi manusia juga menguraikan aktifator plasminogen yang mengubah plasminogen menjadi plasmin , potensial , potensial menjasi penyebab ketuban pecah dini.

4. Manifestasi Klinis
    • Keluarnya air ketuban warna putih keruh, jernih, kuning, hijau atau kecoklatan
      sedikit-sedikit atau sekaligus banyak
    • Dapat disertai demam bila sudah ada infeksi
    • Janin mudah diraba
    • Pada periksa dalam selaput ketuban tidak ada, air ketuban sudah kering
    • Inspeksi : Tampak air ketuban mengalir, atau selaput ketuban tidak ada air dan
       ketuban sudah kering.
    • Bercak vagina yang banyak, nyeri perut, denyut jantung janin bertambah cepat
       merupakan tanda-tanda infeksi yang terjadi.
                                     (Buku asuhan patologi kebidanan, sujiyatini, 2009, hal:14)

5. Penatalaksanaan
    A. Pencegahan
         1. Obati infeksi gonokokus, klamidi, dan vaginosis bakterial
         2. Diskusikan pengaruh merokok selama kehamilan dan dukung untuk mngurangi
             atau berhenti.
         3. Motivasi untuk menambah berat badan yang cukup selama hamil
         4. Anjurkan pasangan agar menghentikan koitus pada trisemester akhir bila ada
             faktor predisposisi.

   B. Panduan mengantisipasi: jelaskan pasien yang memiliki riwayat berikut ini saat
        prenatal bahwa mereka harus segera melapor bila ketuban peccah.
        1. Kondisi yang menyebabkan ketuban pecah dapat mengakibatkan prolaps tali pusat
            a. Letak kepala selain verteks
            b. Polihdramnion
       2. Herpes aktif
       3. Riwayat infeksi streptokus beta hemolitiukus sebelumnya

   C. Bila ketuban telah pecah
       1. Anjurkan pengkajian secara saksama. Upayakan mengetahui waktu terjadinya
           pecahnya ketuban
       2. Bila robekan ketuban tampak kasar :
           a. Saat pasien berbaring terlentang , tekan fundus untuk melihat adanya semburan
               cairan dari vagina.
           b. Basahai kapas asupan dengan cairan dan lakukan pulasan pada slide untuk
               mengkaji ferning dibawah mikroskop.
           c. Sebagian cairan diusapkan kekertas Nitrazene. Bila positif, pertimbangkan uji
               diagnostik bila pasien sebelumnya tidak melakukan hubungan seksual tidak
               ada perdarahan dan tidak dilakukan pemeriksaan pervagina menggunakan jeli K-Y.
      3. Bila pecah ketuban dan / atau tanda kemungkinan infeksi tidak jelas, lakukan
          pemeriksaan spekulum steril.
          a. Kaji nilai bishop serviks (lihat Nilai Bishop, tabel 5-2).
          b. Lakukan kultur serviks hanya bila ada tanda infeksi.
          c. Dapatkan spesimen cairan lain dengan lidi kapas steril yang dipulaskan pada
              slide untuk mengkaji ferning dibawah mikroskop.
      4. Bila usia gestasi kurang dari 37 minggu atau pasien terjangkit herpes Tipe 2, rujuk ke dokter.

   D. Penatalaksanaan konservatif
        a. Kebanyakan persalinan dimulai dalam  24-72 jam setelah ketuban pecah.
        b. Kemungkinan infeksi berkurang bila tidak ada alat yang dimasukan kevagina , kecuali
            spekulum steril ; jangan melakukan pemeriksaan vagina.
        c. Saat menunggu, tetap pantau pasien  dengan ketat.
           1. Ukur suhu tubuh empat kali sehari ; bila suhu meningkatkan secara signifikan, dan / atau
               mencapai 380 C , berikan macam antibiotik dan pelahiran harus diselesaikankan.
           2. Observasi rabas vagina : bau menyengat menyengat, purulen atau tampak kekuningan
               menunjukan adanya infeksi.
           3. Catat bila ada nyeri tekan dan iritabilitas uterus serta laporkan perubahan apa pun

   E. Penatalaksaan agresif
        a. Jel prostaglandin atau misoprostol (meskipun tidak disetujui penggunaannya) dapat
            diberikan setelah konsultasi dengan dokter
        b. Mungkin dibutuhkan rangkaian induksi pitocin bila serviks tidak berespons
        c. Beberapa ahli menunggu 12 jam untuk terjadinya persalinan. Bila tidak ada tanda, mulai
            pemberian pitocin
        d. Berikan cairan per IV , pantau janin
        e. Peningkatan resiko seksio sesaria bila induksi tidak efektif.
        f. Bila pengambilan keputusan bergantung pada kelayakan serviks untuk di indikasi, kaji nilai
           bishop (lihat label 5-2) setelah pemeriksaan spekulum. Bila diputuskan untuk menunggu
           persalinan, tidak ada lagi pemeriksaan yang dilakukan, baik manipulasi dengan tangan
           maupun spekulum, sampai persalinan dimulai atau induksi dimulai
       g. Periksa hitung darah lengka bila ketuban pecah. Ulangi pemeriksaan pada hari berikutnya
           sampai pelahiran atau lebih sering bila ada tanda infeksi

6. Pemeriksaan penunjang
     a. Pemeriksaan laboratorium
Cairan yang keluar dari vagina perlu di periksa warna konsentrasi,bau dan PH nya.Cairan yang keluar dari vagina kecuali air ketuban mungkin juga urine atu secret vagina,Sekret vagina ibu hamil pH :4,5 dengan kertas nitrazin tidak berubah warna ,tetap kuning .1.a tes lakmus (tes nitrazin),jika kertas lakmus merah berubah menjadi biru menunjukkan adanya air ketuban (alkalis).Ph air ketuban 7-7,5 darah dan infeksi vagina dapat menghaslkan tes yang positif palsu .1b. mikroskop (tes pakis ),dengan meneteskan air ketuban pada gelas objek dan dibiarkan kering.Pemeriksaan mikroskopik menunjukkan gambaran daun psikis.

     b. Pemeriksaan ultrasonografi (USG)
Pemeriksaan ini dimaksudkan untuk melihat jumlah cairan ketuban dalam kavum uteri pada kasus KPD terlihat jumlah cairan ketuban yang sedikit .Namun sering terjadi kesalahan pada penderita oligohidroamion.Walaupun pendekatan diagnosis KPD cukup banyak macam dan caranya ,namun pada umunya KPD sudah bisa terdiagnosis dengan anamnesa dan pemeriksaan sederhana.(buku asuhan patologi kebidanan,sujiyatini,2009,hal:16-17)

7. Komplikasi
Komplikasi paling sering terjadi pada KPD sebelum usia 37 minggu adalah sindrom distress pernapasan,yang terjadi pada 10-40% bayi baru lahir.Risiko infeksi meningkat pada kejadian KPD.Semua ibu hamil dengan KPD premature sebaiknya dievaluasi untuk kemungkinan terjadinya korioamnionitis (radang pada korion dan amnion).Seklain itu kejadian prolaps atau keluarnya tali pusar dapat terjadi pada KPD.
Risiko kecacatan dan kematian janin meningkat pada KPD Praterm.Hipoplasia paru merupakan komplikasi fatal terjadi pada KPD praterm.Kejadiannya mencapai hampir 100% apabila KPD prater mini terjadi pada usia kehamilan kurang dari 23 minggu.
  a. Infeksi intrauterine
  b. Tali pusat menumbung
  c. Prematuritas
  d. Distosia
                                                                        (buku asuhan patologi kebidanan,sujiyatini,2009,hal:17)

B. TINJAUAN TEORITIS KEPERAWATAN
    1. Pengkajian
        a. Identitas ibu
        b. Riwayat penyakit 
            a) Riwayat kesehatan sekarang ;ibu datang dengan pecahnya ketuban sebelum usia
                kehamilan mencapai 37 minggu dengan atau tanpa komplikasi
            b) Riwayat kesehatan dahulu
                1. Adanya trauma sebelumnya akibat efek pemeriksaan amnion
                2. Sintesi ,pemeriksaan pelvis dan hubungan seksual
                3. Infeksi vagiana /serviks oleh kuman sterptokokus
                4. Selaput amnion yang lemah/tipis
                5. Posisi fetus tidak normal
                6. Kelainan pada otot serviks atau genital seperti panjang serviks yang pendek
                7. Multiparitas dan peningkatan usia ibu serta defisiensi nutrisi.
        c. Riwayat kesehatan keluarga
            Adakah penyakit keturunan dalam keluarga seperti jantung, DM, HT, TBC, penyakit
            kelamin abortus, yang mungkin penyakit tersebut diturunkan kepada klien.
        d. Riwayat psikososial
            Riwayat klien nifas  biasanya cemas bagaimana cara merawat bayinya, berat badan yang
            semakin meningkat dan membuat harga diri rendah.

Pola-pola fungsi kesehatan
 a. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
     karena kurangnya pengetahuan klien tentang ketuban pecah dini, dan cara pencegahan,
     penanganan, dan perawatan serta kurangnya menjaga kebersihan tubuhnya akan menimbulkan
     masalah dalam perawatan dirinya

 b. Pola Nutrisi dan Metabolisme
     Pada klien nifas biasanaya terjadi peningkatan nafsu makan karena dari keinginan untuk
     menyusui bayinya.

 c. Pola aktifitas
     Pada pasien pos partum klien dapat melakukan aktivitas seperti biasanya, terbatas pada
     aktifitas ringan, tidak membutuhkan tenaga banyak, cepat lelah, pada klien nifas didapatkan
     keterbatasan aktivitas karena mengalami kelemahan dan nyeri.

 d. Pola eleminasi
     Pada pasien pos partum sering terjadi adanya perasaan sering /susah kencing selama masa
     nifas yang ditimbulkan karena terjadinya odema dari trigono, yang menimbulkan inveksi dari
     uretra sehingga sering terjadi konstipasi karena penderita takut untuk melakukan BAB.

 e. Pola istirahat dan tidur
     Pada klien nifas terjadi perubagan pada pola istirahat dan tidur karena adanya kehadiran sang
     bayi dan nyeri epis setelah persalinan

 f. Pola hubungan dan peran
     Peran klien dalam keluarga meliputi hubungan klien dengan keluarga dan orang lain.

 g. Pola penagulangan sters
     Biasanya klien sering melamun dan merasa cemas

 h. Pola sensori dan kognitif
     Pola sensori klien merasakan nyeri pada prineum akibat luka janhitan dan nyeri perut akibat
     involusi uteri, pada pola kognitif klien nifas primipara terjadi kurangnya pengetahuan merawat
     bayinya

 i. Pola persepsi dan konsep diri
    Biasanya terjadi kecemasan terhadap keadaan kehamilanya, lebih-lebih menjelang persalinan
    dampak psikologis klien terjadi perubahan konsep diri antara lain dan body image dan ideal diri

 j. Pola reproduksi dan sosial
    Terjadi disfungsi seksual yaitu perubahan dalam hubungan seksual atau fungsi dari seksual yang
    tidak adekuat karena adanya proses persalinan dan nifas ( Sharon J. Reeder, 1997:285)

 k. Pola tata nilai dan kepercayaan
    Biasanya pada saat menjelang persalinan dan sesudah persalinan klien akan terganggu dalam
    hal ibadahnya karena harus bedre total setelah  partus sehingga aktifitas klien dibantu oleh
    keluarganya.

Pemeriksaan fisik
a. Kepala
    Bagaimana bentuk kepala, kebersihan kepala, kadang-kadang terdapat adanya cloasma
gravidarum, dan apakah ada benjolan

b. Leher
    Kadang-kadang ditemukan adanya penbesaran kelenjar tioroid, karena adanya proses menerang
    yang salah

c. Mata
    Terkadang adanya pembengkakan paka kelopak mata, konjungtiva, dan kadang-kadang keadaan
    selaput mata pucat (anemia) karena proses persalinan yang mengalami perdarahan, sklera
    kunuing

d. Telinga
    Biasanya bentuk telingga simetris atau tidak, bagaimana kebersihanya, adakah cairan yang keluar
    dari telinga.

e. Hidung
    Adanya polip atau tidak dan apabila pada pos partum kadang-kadang ditemukan pernapasan
    cuping hidung

f. Dada
   Terdapat adanya pembesaran payu dara, adanya hiper pigmentasi areola mamae dan papila
    mamae. Pada klien nifas abdomen kendor kadang-kadang striae masih terasa nyeri. Fundus
    uteri 3 jari dibawa pusat.

g. Genitaliua
    Pengeluaran darah campur lendir, pengeluaran air ketuban, bila terdapat pengeluaran mekomium
    yaitu feses yang dibentuk anak dalam kandungan menandakan adanya kelainan letak anak.

h. Anus
    Kadang-kadang pada klien nifas ada luka pada anus karena ruptur

i. Ekstermitas
   Pemeriksaan odema untuk mrlihat kelainan-kelainan karena membesarnya uterus, karenan
   preeklamsia atau karena penyakit jantung atau ginjal.

j. Muskulis skeletal
   Pada klien post partum biasanya terjadi keterbatasan gerak karena adanya luka episiotomi

k. Tanda-tanda vital
    Apabila terjadi perdarahan pada pos partum tekanan darah turun, nadi cepat, pernafasan
    meningkat, suhu tubuh turun.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Risiko tinggi infeksi maternal yang berhubungan dengan prosedur infasif,pemeriksaan vagina
    berulang dan rupture membrane amniotic
b. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan ketegangan otot rahim.
c. Defisit  / kurang pengetahuan berhubungan dengan pengakuan persalinan premature.

INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnose keperawatan Tujuan dan  kriteria hasil Intervensi Rasional
1 Resiko infeksi b.d ketuban pecah dini  Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3×24 jam  di
   harapkan pasien tidak menunjukan tanda-tanda infeksi . dengan criteria hasil :
  -  Tanda-tanda infeksi tidak tidak ada.
  -  Tidak ada lagi cairan ketuban yang keluar dari pervaginaan.
  -  DJJ normal
  -  Leukosit pasien kembali normal
  -  Suhu 36-37
  Intervensi:
  1. Kaji tanda-tanda infeksi
  2. Pantau keadaan umum pasien
  3. Bina hubungan saling percaya melalui komunikasi therapeutic.
  4. Berikan lingkungan yang nyaman untuk pasien
  5. Kolaborasi dengan dokter untuk memberikan obat antiseptik sesuai terapi.
  Rasional:
  1. Untuk mengetahui tanda-tanda infeksi yang muncul
  2. Untuk melihat perkembangan kesehatan pasien.
  3. Untuk memudahkan perawat melakukan tindakan.
  4. Agar istirahat pasien terpenuhi
  5. Untuk proses penyembuhan pasien

2 Gangguan rasa nyaman : nyeri b.d ketegangan otot rahim. Setelah dilakukan tindakan keperawatan
  selama 3×24 jam  di harapkan nyeri berkurang / nyeri hilang . dengan criteria hasil :
  -  Tanda-tanda vital dalam batas normal.
     TD :120/80 mm Hg
     N : 60-120 X/ menit.
  -  Pasien tampak tenang/rileks.
  -  Pasien mengatakan nyeri pada perut berkurang.
  Intervensi: 
  1. Kali tanda-tanda Vital pasien.
  2. Kaji skala nyeri (1-10)
  3. Ajarkan pasien teknik relaksasi
  4. Atur posisi pasien
  5. Berikan lingkungan yang nyaman dan batasi pengunjung.
  Rasional:
  1. Mengetahui perubahan pada tubuh
  2. Untuk mengetahui derajat nyeri pasien dan menentukan tindakan yang akan dilakukan.
  3. Untuk mengurangi  nyeri yang dirasakan pasien.
  4. Untuk memberikan rasa nyaman.
  5. Untuk mengurangi tingkat stress pasien dan pasien dapat beristirahat.

3 Defisit / kurang pengetahuan b.d pengakuan persalinan premature Setelah dilakukan tindakan
  keperawatan selama 3×24 jam  di
  harapkan pasien memahami pengetahuan tentang penyakitnya . dengan criteria hasil :
  -  Pasien terlihat tidak bingung lagi.
  Intervensi:
  1. Kaji apa pasien tahu tentang  tanda-tanda dan gejala normal selama kehamilan.
  2. Ajarkan tentang apa yang harus dilakukan jika tanda KPD muncul kembali
  3. Libatkan keluarga agar memantau kondisi pasien .
   Rasional:
  1. Mengetahui pengetahuan dasar pasien
  2. Mencegah terjadinya hal-hal yang tidak diinginkan terjadi yang bisa membahayakan ibu-janin
  3. Untuk membantu merencanakan tindakan berikutnya.


DAFTAR PUSTAKA

Mitayani ,2009,Asuhan Keperawatan Maternitas,Jakarta : Salemba Medika

Errol norwiz,2011,anatomi dan fisiologi ,

Geri morgan ,2009,obsteri dan ginekologi panduan praktik,Jakarta EGC.

Sujiyati ,2008,asuhan patologi kebidanan,jakarta ; Numed

Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri. Jakarta : EGC.

20.03